::jseblod::form::/jseblod::
::default_action::::/default_action::
::mail::willembeens@kpnplanet.nl::/mail::
::naam::::/naam::
::geslacht::M::/geslacht::
::taal::Nederlands::/taal::
::straatnaam::galgengoorweg 15a::/straatnaam::
::postcode::7241RV::/postcode::
::woonplaats::Lochem::/woonplaats::
::land::nederland::/land::
::telefoonnummer:: ::/telefoonnummer::
::mobiel:: ::/mobiel::
::versturen::::/versturen::
::jseblodend::::/jseblodend::